Repérez sur la liste figurant au verso l' AMA régionale de votre choix, à laquelle vous enverrez les lignes suivantes, dûment remplies, datées et signées.

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code postal :                         commune :

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Tél. fixe :                                mobile :

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*J’autorise / Je n’autorise pas l’ AMA à publier ma photographie prise lors d’une séance de musique,

*J’autorise / Je n’autorise pas l’ AMA à publier mes coordonnées dans l’annuaire des amateurs ainsi que sur son site Internet www.ffama.fr.

* barrer la mention inutile.

Date :

Signature :